تسمم الحمل Eclampsia
يمكن تعريف تسمم الحمل على أنه حالة من التشنجات أو الغيبوبة ليس لها علاقة ولا تمت بصلة لحالة أخرى من حالات المخ التي من الممكن أن تسبب ذلك , وهي تحدث عند السيدات الحوامل , وقد تكون مسبوقة بما قبل تسمم الحمل preeclampsia . ومع أن معظم الحالات التي تحدث تكون موجودة خلال الثلاث شهور الأخيرة من فترة الحمل , أو خلال 48 ساعة من بعد الولادة , فإن حالات نادرة تم تسجيلها مبكرا عن ذلك, وقبل إتمام الأسبوع 20 من الحمل , وحالات أخري تم تسجيلها تأتى متأخرة عن ذلك , وبعد 23 يوم من الوضع , وقد تم تسجيل حالات لتسمم الحمل دون أن تكون مسبوقة بما قبل تسمم الحمل .
تولد المرض
وقد اقترح العديد من المهتمين أن حدوث المرض يعود إلى عوامل وراثية, و مناعية , و عوامل تتعلق بالغدد الصماء , و الغذاء , و العدوى كأسباب مسئولة عن تولد المرض . وبالرغم من الأبحاث الموسعة , لم يتم الوصول إلى سبب محدد . و المشيمة و أغشية الجنين من الممكن أن يكون لها دور كبير بدليل تحسن الحالات بعد الولادة , وأيضا القصور في الإمداد الدموي للمشيمة و الرحم , من الممكن أن يكون مرتبط بتولد المرض , فالعلماء يفترضون أن القصور في الإمداد الدموي للمشيمة و الرحم يهيئ لإنتاج و إطلاق وسائط كيماوية حيوية biochemical mediators تدخل الدورة الدموية للأم وتسبب خلل وظيفي واسع النطاق لبطانة الرحم , كما تسبب تضيق وانقباض بشرايين الجسم بشكل عام , و تسمم الحمل يسبب نقص وقصور في وظائف أعضاء الجسم المتعددة مثل الجهاز العصبي المركزي , و الدم , و الكبد, و الكلى, و القلب , و الجهاز الدوري, وشدة المرض تعود إلى عوامل طبية , وعوامل تتعلق بالحمل.
القصور في وظائف أعضاء أجهزة الجسم من الممكن أن يشمل الآتي:
القلب والدورة الدموية
تقلص عام بالأوعية الدموية .
زيادة مقاومة الأوعية الطرفية .
زيادة ضخ الدم من البطين الأيسر .
نقص ضغط الدم الوريدي المركزي .
نقص الضغط الشرياني الرئوي .
الدم
نقص حجم البلازما .
زيادة لزوجة الدم .
زيادة تركيز الدم .
زياد القابلية للتجلط .
الكلى
نقص معدل الترشيح الكبيبي .
نقص سريان البلازما في الكلى .
نقص تنقية حامض البوليك .
الكبد
نخر الخلايا حول الوريد البابي .
تلف بخلايا الكبد .
تجمع دموي تحت غلاف الكبد .
الجهاز العصبي المركزي
تجمع السوائل بين خلايا نسيج المخ .
نزف بالمخ .
حدوث المرض بين الأعراق المختلفة
يحدث المرض دون تفضيل عرقي واضح بين الأجناس , ولكن ربما يكون حدوثه أكثر في الولايات المتحدة بين الأمريكيين من أصل إفريقي .
نسبة حدوث المرض
في الولايات المتحدة 5% من حالات الحمل تصاب بما قبل تسمم الحمل , ومن هؤلاء من 0.5-2% يتقدم المرض و يصابون بتسمم الحمل , و يزداد المرض بين السيدات ذوى مستوى المعيشة المنخفض اقتصاديا و اجتماعيا , و حالات تسمم الحمل توضع في الحسبان كحالات تسبب اعتلالات ووفيات لكل من الأم والطفل.
الاعتلالات والوفيات
يسب تسمم الحمل سنويا حوالي 50,000 حالة وفاة بين الأمهات على مستوى العالم, وفى الولايات المتحدة تناقص عدد الوفيات حاليا مع التشخيص المبكر للحالات و العناية المكثفة بالمرضى إلى أقل من 1%. وكذلك انخفض عدد وفيات الأجنة بسبب تسمم الحمل , ولكن مازالت النسبة الآن حوالي 12 %.
و الإعتلالات الناشئة من تسمم الحمل عند الأم من الممكن أن تشمل تلف دائم بالجهاز العصبي نتيجة التشنجات المتكررة , أو النزف داخل الجمجمة , والقصور الكلوي, والوفاة . أما أسباب وفاة الأطفال حديثي الولادة فتشمل الولادة قبل اكتمال النمو, و احتشاءات المشيمة placental infarcts, و تأخر نمو الجنين داخل الرحم, و انفصال المشيمة عن بطانة الرحم abruptio placentae و نقص الأكسوجين بجسم الجنين.
علاقة عمر الحامل بحدوث المرض
يصيب تسمم الحمل جميع الأعمار , ولكن تزيد نسبة الإصابة بين الحوامل لأول مرة في عمر ما تحت العشرين عام , وما بعد سن الأربعين .
وهناك عوامل تزيد من خطر الإصابة بتسمم الحمل أهمها
عدم الحمل حتى سن ما بعد 35 عام .
نقص العناية الطبية قبل الولادة .
وجود ارتفاع بالضغط قبل الحمل أو مرض بالكلى .
وجود تاريخ مرضى بالأسرة أو العائلة .
مرض الذئبة الحمراء الجهازية .
حالات الحمل التي يصاحبها وفرة أو غزارة خملات المشيمة chorionic villi, مثل الحمل في توائم, و الحمل العنقودي molar pregnancies , واستسقاء الجنين الغير مناعي nonimmune hydrops fetalis .
توقيت حدوث تسمم الحمل
25% من حالات تسمم الحمل تحدث قبل الولادة .
50% من حالات تسمم الحمل تحدث أثناء الولادة .
25% من حالات تسمم الحمل تحدث بعد الولادة .
أعراض تسمم الحمل
صداع بالرأس (82,5 %) .
زيادة بالانعكاسات العصبية (80 %) .
وجود بروتين بالبول (52%) .
وجود انتفاخ وتورم بالجسم نتيجة وجود سوائل بين خلايا الأنسجة (49 %) .
اضطراب بالبصر (44,4 %) .
ألم بالناحية اليمنى العليا من البطن أو ألم بمنطقة المعدة (19 %) .
وقبل حدوث التشنجات بعض المرضى تكون حالتهم كالآتي :
عدم وجود انتفاخ أو تورم نتيجة تجمع سوائل بين خلايا أنسجة الجسم (39 %) .
عدم وجود بروتين بالبول (21 %) .
انعكاسات عصبية طبيعية (20 %) .
أما بالنسبة للتشنجات فحوالي 70% من تشنجات تسمم الحمل تسبق الولادة . كما أن السيدات اللاتي يعانين من تسمم حمل شديد يكن معرضات لخطر حدوث تشنجات بقدر كبير . أيضا 25 % من مرضى تسمم الحمل يكون عندهم حالة معتدلة من ما قبل تسمم الحمل .
علامات تسمم الحمل
تشنجات تسمم الحمل:
من الممكن أن يحدث التشنج للمريض مرة واحدة أو أكثر .
يستمر التشنج بصفة عامة من 60 إلى 75 ثانية .
يتغير وجه المريض become distorted في بداية التشنج مع حدوث بروز بالعينين protrusion of the eyes.
قد تحدث رغوة بالفم foaming at the mouth .
يتوقف التنفس ceases أثناء التشنج the duration of the seizure.
ويمكن تقسيم التشنج إلى مرحلتين:
المرحلة الأولى: تستمر من 15-20 ثانية وتبدأ بتقلص بعضلات الوجه, و يصبح الجسم متصلب, ويؤدى ذلك لحدوث انقباضات عضلية تشمل الجسم كله .
المرحلة الثانية: وتستمر 60 ثانية تقريبا وتبدأ بالفك السفلى, ثم تتجه نحو عضلات الوجه والجفون, ثم تنتشر لتشمل كافة الجسم وتبدأ العضلات في تبادل الانقباض و الانبساط في تعاقب سريع .
سبب التشنجات
لم يتضح للآن سبب التشنجات , بالرغم من أن عمليات متعددة تدخل في إحداثها , ومنها التقلص الشديد بالأوعية الدموية للمخ والتي تحدث قصور بؤري focal ischemia لتدفق الدم يكفى لإحداث تشنجات, وأيضا التغير الحادث لتدفق الدم , وتجمع السوائل بين خلايا نسيج المخ تسبب صداع, و اضطراب بالبصر, و اعتلال المخ بسبب ارتفاع الضغط hypertensive encephalopathy.
غيبوبة تسمم الحمل
وهى مرحلة من فقدان الوعي أو الشعور تعقب المرحلة الثانية من التشنج
يستمر التشنج فترة متغيرة.
عقب مرحلة الغيبوبة من الممكن أن تستعيد المريضة بعض الشعور .
تصبح المريضة في حالة تهيج وميالة للعراك.
لا تتذكر المريضة أنها حدث لها تشنجات.
تعقب التشنجات التوترية الارتجاجية tonic-clonic seizure , فترة من التنفس السريع العميق، وهى عملية تعويضية للحموضة التنفسية واللبنية respiratory and lactic acidosis التي تحدث أثناء توقف التنفس apneic phase .
المضاعفات الناشئة من التشنج تشمل عض اللسان, كدمات الرأس, وكسور العظام والاختناق نتيجة شفط الإفرازات بالفم.
التحاليل و الفحوص
لا يوجد تحليل واحد أو مجموعة من التحاليل تفيد في التنبؤ بمصير المولود أو الأم المصابة بتسمم الحمل .
وتشمل التحاليل :
عد كامل لكرات الدم .
عد الصفائح الدموية .
بول 24 ساعة لتقدير البروتين والكرياتنين.
الأملاح المعدنية .
وظائف الكبد .
حمض البوليك .
سكر الدم .
يحدث انخفاض في عد الصفائح الدموية عند 17% من السيدات المرضى بتسمم الحمل. ويكون التخثر المنتشر بالدم نادر عند السيدات المرضى بتسمم الحمل.
وتشمل فحوص الأشعة
أشعة مقطعية على الرأس بالصبغة أو بدون صبغة والتي من الممكن أن تجرى لبعض حالات تسمم الحمل, بغرض استبعاد حالات أخرى مثل التجلط الوريدي بالمخ cerebral venous thrombosis , والنزيف داخل الدماغ intracranial hemorrhage , وأمراض الجهاز العصبي المركزي , وهى حالات مشابهة لتسمم الحمل من الممكن أن تحدث أثناء الحمل . والأشعة المقطعية من وسائل الفحص الآمنة عند إجرائها بعد الثلاث الأشهر الأولى من الحمل , كما يكشف هذا الفحص - عند نصف المرضى بتسمم الحمل - عن طبيعة الخلل الموجود بالمخ , ولذلك فهي تفيد أيضا في تشخيص المرض .
أشعة الرنين المغناطيسي (Magnetic resonance imaging (MRI: والتي تكشف عن طبيعة الخلل عند حوالي 90% من مرضى تسمم الحمل .
علاج تسمم الحمل و العناية الطبية
تعتبر حالات تسمم الحمل من حالات الطوارئ التي تحتاج لعلاج صحيح وكامل , للتقليل من الإعتلالات والوفيات . ولو أن المريضة حدث لها تشنج في المنزل فإنه يجب إدخالها المستشفى , وعادة ما يكون إدخال المريضة المستشفى وهى في غيبوبة , ويجب العناية بهذه الحالات بواسطة فريق من الأطباء (ويفضل المتخصصين في الولادة) والتمريض المؤهلين , كما يجب أن يظل هؤلاء المرضى تحت المراقبة الطبية المكثفة , كما ينبغي وضعهم في غرفة للولادة تحت المراقبة الطبية , وتكون الغرفة بعيدة عن الضوضاء أو المحفزات الخارجية.
العلاج الأولى: كما هو في كل حالات التشنج يجب العناية بتحرير المسالك التنفسية, و إعطاء الأكسوجين الكافي, كما توضع المريضة على الجانب الأيسر لتحسين سريان الدم بالرحم , وعدم انسداد الوريد الأجوف السفلى نتيجة ضغط الرحم الذي به الجنين , كما يجب العمل على عدم تعرض الحامل لإصابة أثناء التشنج , وتوضع قطعة من الشاش بين الأسنان لمنع عض اللسان , ويتم شفط الإفرازات الموجودة بالفم .
بعد نهاية التشنجات يتم عمل خط وريدي intravenous line , لسحب عينات للتحليل والفحص , ولإعطاء محاليل لتعوض السوائل التي تخرج من الجسم .
السيطرة على التشنجات: لا ينصح بالتدخل في التشنج الأول بتقصيره أو إلغاؤه , ويعطى كبريتات الماغنسيوم في العضل أو الوريد بإبرة حقن تحتوى على 2-4 جرام لمنع مزيد من التشنجات .
عمل التحاليل والفحوص: بأخذ عينات وإرسالها للتحليل .
ضبط ضغط الدم : يجب قياس ضغط الدم كل 10 دقائق , وضبط الضغط بإعطاء دواء مضاد لارتفاع ضغط الدم .
المراقبة Monitoring: يتم مراقبة الحالة العصبية , وكمية البول , والتنفس , وحالة الجنين , وإبقاء قسطرة فولى Foley catheter لفترة بالمثانة البولية لجمع البول وتقدير كميته . كما يتم مراقبة الضغط بالشريان الرئوي, والذي يكون ضروريا لضبط سوائل الجسم , وخاصة عند المرضى الذين يعانون من تجمع سوائل بين خلايا النسيج الرئوي , أو انعدام البول أو نقصه .
تقييم الحالة : ويتم بعد انتهاء التشنجات , واستعادة المريضة لوعيها , وعندما تستقر حالة المريضة يتم إحداث التوليد .
الولادة: الولادة هى علاج تسمم الحمل بعد استقرار حالة المريضة , ويجب عدم عمل محاولات للتوليد إلا بعد مرور التشنجات والغيبوبة , ويتم اختيار طريقة الولادة سواء كانت بدون عملية قيصرية أو بعملية قيصرية , حسب المعايير الطبية مع أفضلية الولادة بدون قيصرية لحالة الأم , وعند عدم وجود وضع غير طبيعي للجنين fetal malpresentation أو ضيق جنيني fetal distress , تعطى مادة الأوكسيتوسين oxytocin لإحداث الولادة وذلك عند وصول الحمل إلى 30 أسبوع أو أكثر , أو عندما يكون عنق الرحم ضمن المعايير التي تسمح بإحداث الولادة favorable cervix, أما في الحالات التي لا يصل فيها الحمل إلى 30أسبوع أو أقل أو يكون عنق الرحم لا يناسب إحداث الولادة unfavorable cervix تجرى عملية قيصرية بعد انتهاء التشنجات والغيبوبة واستقرار حالة المريضة , ويكون اختيار إنهاء الحمل بسبب الخطورة العالية للتعرض لمضاعفات في الحمل الذي لم يتم 30 أسبوع , وأهمها تأخر نمو الجنين والضيق الجنيني وحدوث انفصال بين المشيمة والرحم .
مراقبة الجنين: يتم مراقبة شدة انقباضات القلب , ومعدل نبضات قلب الجنين . ونقص معدل نبضات الجنين Fetal bradycardia يحدث في العادة بعد انتهاء التشنجات بخمس دقائق ويستمر من 30 ثانية إلى 9 دقائق , وتلو ذلك يحدث سرعة ضربات القلب بشكل مؤقت وعابر Transitory ويمكن تفسير هذا التغير بقلة سريان الدم إلى الرحم بسبب تضيق الشرايين أثناء التشنجات وزيادة نشاط الرحم uterine hyperactivity , وإذا لم تتحسن نبضات الجنين بعد انتهاء التشنجات فإن ذلك يسبب تأخر اكتمال نمو الجنين .
العناية الجراحية
قد تحتاج المريضة بتسمم الحمل , إلى إجراء توليد عاجل بعملية قيصرية وفق حالة الأم والجنين.
يكون استقرار حالة المريض وانتهاء التشنجات والغيبوبة له أهمية قبل إجراء عملية قيصرية حيث أن إجراء العملية قبل ذلك من الممكن أن يزيد من نقص البول ويزيد من مضاعفات المرض .
من المهم إخبار طبيب التخدير بحالة الأم
في حالة إجراء العملية القيصرية ضمن ظروف غير طارئة , يفضل التخدير فوق الأم الجافية epidural anesthesia وذلك مع الوضع في الاعتبار عدم حدوث هبوط لضغط دم الأم.
العناية المتخصصة والمشورات التي تحتاجها الأم والجنين: تحتاج المريضة إلى متخصص ذو خبرة في مجال الولادة , ومتخصص في مجال طب صحة الأم و الجنين, وفي حالة نزول جنين ناقص النمو يكون هناك احتياج لطبيب أطفال حديثي الولادة .
الغذاء
الأم المريضة بتسمم الحمل لا يقدم لها شيء عن طريق الفم إلى حين استقرار حالتها .
أثناء التشنج تعطى أهمية للعناية بالمسالك التنفسية مع مراعاة عدم اختناق المريض بمحتويات المعدة بسبب حدوث قيئ .
نشاط المريضة
لزوم المريضة الفراش يكون إجباريا وصارما .
نوم المريضة على الجانب يساعد تدفق الدم من الرحم إلى الجنين .
الأدوية التي تعطى للمريضة
يكون الهدف من إعطاء الدواء هو التقليل من الاعتلال ومنع المضاعفات وتصحيح تسمم الحمل
الأدوية المفضلة هى كبريتات الماغنسيوم , والفنيتوين , والديازيبام , والهيدرالزين , واللابيتالول , والنيفديبين .
مضادات التشنج Anticonvulsants
كبريتات الماغنسيوم Magnesium sulfate: كشفت دراسات عديدة عن أن كبريتات الماغنسيوم هى الدواء المفضل لعلاج تشنجات تسمم الحمل , وهو ينجح في السيطرة على التشنجات في 95% من الحالات , ويمنع تكرار حدوثها , واستخدامه له أهمية أيضا بالنسبة للجنين حيث يزيد من تدفق دم الرحم إلى الجنين, وهو يقلل انطلاق مادة الأستيل كولين acetylcholine عند اتصال الأعصاب بالعضلات at the motor endplate , كما أنه يفلل من تأثير عنصر الكالسيوم على العضلات competitive antagonistic effects with calcium. وله تأثير بسيط أيضا في إنقاص ارتفاع ضغط الدم , ويمكن إعطاؤه بالحقن العضلي أو الوريدي ويفضل الحقن الوريدي لسهولة التحكم بالكمية المعطاة ولأنه يسبب ألم عند حقنه بالعضل .
الفنيتوين Phenytoin : تم استخدامه بنجاح في تشنجات تسمم الحمل , ومراقبة القلب تكون لها أهمية نظرا لحدوث بطء بضربات القلب , وانخفاض للضغط يصاحب إعطاؤه , ويمكن إعطاؤه بالفم لأيام حتى تستقر حالة المريضة .
الديازيبام Diazepam : تم استخدامه في حالات طارئة من تسمم الحمل .
الأدوية المخفضة لضغط الدم المرتفع Antihypertensives
ارتفاع الضغط المصاحب لتسمم الحمل يتم السيطرة عليه بانتهاء التشنجات
تستخدم الأدوية المخفضة لضغط الدم عندما يكون الضغط الانبساطي أكثر من 110 مم زئبق , ويكون الهدف من تقديم العلاج هو الاحتفاظ بالضغط الانبساطي عند معدل من 90 إلى 100 مم زئبق , ويكون لاستخدام الأدوية المخفضة للضغط هدفين , الأول هو التقليل من احتمال اعتلال الأم ووفاتها المصاحب للتشنجات و تقليل حدوث العجز البؤري بخلايا المخ بسبب قصور إمداد المخ بالدم strokes , أو صمة الشريان الرئوي pulmonary embolism , والثاني هو التقليل من احتمالات اعتلال الجنين ووفاته الناشئين عن الحد من نمو الجنين داخل الرحم أو انفصال المشيمة عن جدار الرحم, وعند حدوث انخفاض سريع لضغط الدم , فإنه يحدث انخفاض لإمداد الرحم بالدم يصاحبه توسع بالأوعية الدموية للرحم , وهذا يسبب أيضا نقص إمداد المشيمة بالدم من الرحم , وبالرغم من أن سوائل الجسم عند السيدة المصابة بتسمم الحمل تكون زائدة , إلا أن حجم الدم يكون أقل , ولذلك يجب تجنب استخدام مدرات البول بدون تقدير سابق لحجم الدم .
والأدوية المستخدمة لتخفيض ضغط الدم هى : الهيدرالزين ,واللوبيتالول , والنفيديبين .
الهيدرالزين hydralazine يخفض الضغط من خلال إحداث توسع للأوعية الدموية , وهو يساعد في زيادة سريان الدم للرحم , ويعالج زيادة الضغط عند 95%من حالات تسمم الحمل .
اللوبيتالول labetalol قد يستخدم كبديل للهيدرالزين في تسمم الحمل .
النيفديبين Nifedipine وهو يسبب توسع في الأوعية الدموية , واستعماله أقل قبول في حالات تسمم الحمل.
المتابعة
يجب متابعة ضغط الدم , والحالة العصبية للمريضة , وكمية البول .
يجب متابعة المريضة بخصوص العجز المتبقي كأثر للتشنجات , وأيضا تعليم المريضة .
الوقاية
من خلال الرعاية قبل الحمل .
من خلال التشخيص المبكر , والعلاج المكثف .
المضاعفات
حوالي 65% من حالات تسمم الحمل يصبن بعجز مؤقت ويشمل ذلك فقدان البصر .
معظم السيدات لا يحدث لهن عواقب على المدى الطويل من أثر التشنجات , ومع ذلك يجب متابعتهن حتى الشفاء التام .
قد تحدث وفاة للأم أو الجنين كأثر لتسمم الحمل .
التنبؤ بمصير المرضى
حوالي 25% من السيدات اللاتي أصبن بتسمم الحمل , يكون لديهم ارتفاع بضغط الدم في مرات الحمل اللاحقة .
فقط 5% من السيدات الذين لديهم ارتفاع بضغط الدم يحدث لهم حالات شديدة من تسمم الحمل .
حوالي 2% من السيدات اللاتي يصبن بتسمم الحمل يحدث لهم تسمم حمل آخر في مرات الحمل التالية .
السيدات اللاتي يحملن مرات متعددة , واللاتي يصبن بتسمم الحمل , يتعرضن لخطر الإصابة بضغط الدم الأولى أو الأساسي.
السيدات اللاتي يحملن مرات متعددة ويصبن بتسمم الحمل , تكون معدلات الوفاة بينهن أعلى من اللاتي يحملن لأول مرة .
تعليم المرضى
يجب تعليم المرضى , وتقديم النصح لهن طوال فترة المرض , وطوال فترة وجود أي مشاكل متبقية .
يجب تعليم المرضى تجنب ومنع الإصابة بتسمم الحمل في مرات الحمل التالية , من خلال العناية الكافية قبل الحمل .
إذا كانت المريضة تعانى من ارتفاع ضغط الدم قبل الحمل , فإنه يجب ضبط ضغط الدم قبل الحمل , وخلال قترة الحمل , كما يجب متابعة حالتها جيدا بغرض التشخيص المبكر, والعلاج لتسمم الحمل في حالة حدوثه .
__________________
العرض العادي
