أتقدم إلى سعادتكم بطلب التكرم لي بالخروج من المنزل في يوم.....الموافق.../.../......هـ
وذلك من الساعة....حتى الساعة......
وذلك للأسباب التالية:
1)...............................................
2)...............................................
3)...............................................
كما أتعهد أنا الزوج المخلص لسعادتكم وذلك بصفتك السلطة العليا بالمنزل بأن أعود في الوقت المحدد لإنتهاء التصريح مع إستعدادي لتحمل كافة العقوبات المنصوص عليها أدناه في حالة تأخري في الحضور في الوقت المحدد.
مقدم الطلب:
الزوج: ................
توقيعه: ...............
خاص بالإستعمال الرسمي (يعبأ من قبل الزوجة فقط)
بعد الطلاع على طلب الخروج من المنزل المقدم من زوجنا الحبيب ، وبعد مراجعة مبررات الخروج ومراجعة ملف مقدم الطلب قررنا نحن الزوجة التالي.
( ) يسمح للزوج بالخروج من المنزل وذلك من الساعة........وحتى الساعة.....بناء على ساعة الزوجة لمنع التحايل من قبل الزوج.
( )عدم السماح للزوج بالخروج وذلك للاسباب التالية:
( ) عدم إنتهاء مدة العقوبة السارية من البند(......) في تاريخ.../../...هـ
( ) لتجاوز مقدم الطلب العدد الأعلى من التصاريح لهذا الشهر.
( ) نظرا لتعكر مزاج الزوجة هذا اليوم.
( ) نظرا لرغبتنا الذهاب للسوق مما يستوجب بقاء مقدم الطلب عند الاطفال.
طلب تصريح خروج من المنزل رقم(
(( ما أجمل أن تبقى المودة والصداقة .. رغم إختلاف وجهات النظر )) 
العرض العادي
